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PRISE EN CHARGE DU REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN AU SERVICE DE PÉDIATRIE DU C. H. DE MULHOUSE (1989-2000) 

Dr HORNAERT, Dr  HUBER, Dr LARCHET, Dr SAINMONT, Dr THIRION, Dr WILLK. 

Prise en charge d'un enfant présentant un RGO    Paroles de maman   polémiques autour de l'allaitement  PÉDIATRIE (sites utiles)

             Le reflux gastro-oesophagien se définit par le passage rétrograde du contenu gastrique vers l'œsophage. Il ne représente la plupart du temps qu'une réponse physiologique au remplissage gastrique. Cependant, il peut être à l'origine de troubles digestifs et de complications parfois sévères.

rgo4.JPG (61822 octets)   rgo5.JPG (71232 octets) 

 

RGO sévère chez un nourrisson de 3 mois, ancien prématurissime de 25 semaines ! (août 2001). Le reflux gastro-oesophagien, Médecine Thérapeutique Pédiatrie, John Libbey Eurotext hors série n°1, mai-juin 2000

Controle de la ph-métrie sous traitement 3 semaines plus tard montrant une nette diminution du RGO (en dessous: valeurs normales de l'index de reflux en fonction de l'âge et valeur du patient)

Prise en charge d'un enfant présentant un reflux gastro-œsophagien (rôle de la puéricultrice)

Plus l'enfant sera jeune, plus il faudra se montrer sobre de drogues et prodigue de conseils et de mesures diététiques. Sans doute, on sera forcé de prescrire souvent des remèdes, des potions, qui sont vivement souhaités ou imposés par les alarmes de l'entourage. On devra, quand on n'aura pas assez d'autorité pour s'abstenir franchement, apprendre l'art de déguiser son abstention sous des formules aussi savantes qu'inoffensives. Dr Jules Comby en 1895 (à propos de la dyspepsie du nourrisson, ancêtre de notre reflux gastro-oesophagien ou RGO).

1) Éviter tout stress autour du repas : - s'adapter au rythme de l'enfant - avoir du temps devant soi - s'installer confortablement, dans une ambiance calme - alimenter l'enfant lentement en ménageant une ou deux pauses. 

2) Favoriser la position verticale après le repas : - faire le change avant le repas - changer de position en douceur en accompagnant le corps et la tête - maintenir la position verticale au moins jusqu'à ce que l'enfant ait fait un rot - le coucher en proclive dorsal selon la prescription. , 

3) Respecter les précautions d'administration du traitement : - prokinétiques 10 à 20 min avant le repas - antiacides 10 à 20 min après le repas 

4) Épaissir l'alimentation : - épaississant ou lait AR selon la prescription - farine selon l'âge ; - boissons à distance des repas chez l'enfant

Référence "Liolit" pour le traitement postural du RGO : http://perso.libertysurf.fr/lamag/Fliolit.html 

Une centaine de phmétries oesophagiennes sont pratiquées tous les ans dans notre service, principalement dans les services des prématurés, nouveaux-nés et nourrissons, plus rarement dans le service des grands enfants:

La ph-métrie de 24 heures est l'examen de référence de l'exploration du reflux gastro-oesophagien de l'enfant, véritable mesure de "l'immaturité" digestive haute du nourrisson ( la sonde oesophagienne, placée à 2 cm du cardia, mesure et enregistre chaque seconde le ph de l'oesophage ! )

   

                                            Ph-métries A, B et C.                   Ph-métries D,E et F.           Ph-métries G,H et I (cliquez sur les images pour agrandir)

A) phmétrie normale: temps de ph inf à 4: 0,1%

B) reflux gastro-oesophagien modéré 1: nouveau-né de 1mois, collatéral de mort subite inexpliquée du nourrisson, temps de ph inf à 4: 2,2%

C) reflux gastro-oesophagien modéré 2: enfant de 5ans et demi, toux chronique inexpliquée, temps de ph inf à 4: 5%

D) reflux gastro-oesophagien modéré 3: enfant de 8 ans, mucoviscidose, temps de ph inf à 4: 5%

E) reflux gastro-oesophagien modéré 4: nouveau-né de 22jours, sténose du pylore, temps de ph inf à 4: 6,5%

F) reflux gastro-oesophagien modéré 5: enfant de 4ans et 8mois,douleurs épigastriques, temps de ph inf à 4: 5,6%

G) reflux gastro-oesophagien sévère 1: enfant de 4ans, régurgitations et vomissements, temps de ph inf à 4: 14,5%

H) reflux gastro-oesophagien sévère 2: nouveau-né de 1mois, ancien prématuré, apnées et accès de cyanose, temps de ph inf à 4: 40%

I) reflux gastro-oesophagien sévère 3: enfant de 10ans, polyhandicapée profonde, temps de ph inf à 4: 42%

Critères majeurs de diagnostic(expérience personnelle):

-prématurité

-polyhandicap

-malaises(suspensions de conscience, bradycardies, cyanoses...)

-apnées

-hématémèse

-stridor, laryngites à répétition

-douleurs rétro-sternales

Critères mineurs de diagnostic(expérience personnelle):

-hypotrophie

-troubles du comportement, pleurs inexpliqués

-bronchopathies à répétition(cause ou conséquence?)

-régurgitations et vomissements

Paroles de maman

Je ne sais si une si petite lucarne pourra contenir un message aussi débordant d'émotion et de gratitude... C'est en cherchant la partition du "Hans im Schnockeloch" que je suis tombée dans votre site (comme Obélix dans sa marmite !)et j'y ai passé plus d'une heure fantastique - sans en épuiser toutes les ressources. Comment ne pas être captivée par ces sujets si divers - mais qui coïncident si exactement avec mon vécu personnel? En effet j'ai fondé ma famille au Cameroun, y ayant vécu 4 ans, et l'Afrique reste dans mon coeur comme une blessure ouverte, un deuxième pays, un rêve à jamais perdu... Après la Mission et l'oecuménisme, le bilinguisme est devenu une seconde bataille - nous faisons partie de cette poignée de fous qui s'est lancée dans l'aventure ABCM dans un contexte et une ville plus qu'hostiles... Pour le plus grand bonheur de nos enfants à qui nous avons offert une passerelle vers nos amis de Hollande, d'Allemagne - et du monde entier ! Votre site si riche est une invitation à la curiosité : j'ai papillonné entre PBVE et RGO! Un petit regret concernant cette étude : aucune mention à propos de l'allaitement... qui permettrait certainement, s'il était encouragé, de diminuer considérablement l'incidence du RGO. Si vous avez des futures mamans à convaincre... j'ai connu les plus beaux mois de ma vie de femme en allaitant mes trois enfants. Jamais je n'aurais réussi ... si j'avais été primipare en France. La pression familiale et sociale - associée à la méconnaissance des médecins-hommes et à la mauvaise volonté des maternités et du lobby des laits maternisés est tout simplement énorme ! J'en pleurerais de voir ces mères stressées par le timing et la composition du biberon, et ces bébés qu'on laisse pleurer dans le vide... Notre langue dans ce domaine est bien grossière, puisqu'elle ne considère que l'aspect fonctionnel (nourrir - allaiter = vache laitière ? ) d'un geste d'amour . Alors que le verbe "stillen" évoque aussi l'apaisement du petit être qui trouve chaleur et réconfort - en plus du lait - dans le sein de sa mère.

Nathalie H. (extraits du guest book, 15/05/2003)

polémiques autour de l'allaitement

Dans l'Express du 09 octobre 2003, Mr le Pr Marcel Rufo répondait à une interview où il précisait : Un sein qui allaite n'est pas un sein sexué. Lorsque la maman recommence à avoir des relations sexuelles - le plus tôt est le mieux - elle ne peut pas allaiter et se faire caresser un sein : ça ne se partage pas, un sein. Je suis en plein combat avec mes consoeurs Edwige Antier et Christiane Olivier, qui tiennent des propos bizarres : il faut allaiter son bébé jusqu'à 1 an. Moi, je crois qu'au 3ème mois on peut le mettre à la crèche et reprendre le travail. Et lorsque je vois un garçon de 4 ans téter encore sa mère, je le signale au juge. Quand un gosse touche les seins de sa mère, elle doit lui dire : «Non, laisse-moi. Ce sont nos jouets à nous, ton papa et moi. Toi, tu as ta voiture.» Et il faut arrêter avec cette culpabilisation biologique, immunologique, etc. Quand une femme refuse d'allaiter, on doit la respecter. Devant de tels propos, la CoFAM (Coordination Française pour l'Allaitement Maternel) a réagi à travers son président, le Dr Marc Pilliot, par une lettre ouverte que vous trouverez ci-dessous :

           Monsieur, Généralement, j'aime bien votre façon de parler et votre verve provocante. Et c'est pour cela que nous vous avions invité à Lille en mars 2000 pour un congrès de L'ENVOL. Aujourd'hui, je vous écris en tant que Président de la CoFAM, un regroupement de toutes les associations françaises pour l'enseignement et le soutien de l'allaitement maternel. Nous sommes tous très choqués par vos propos récents dans l'Express : « Un sein qui allaite n'est pas un sein sexué. Lorsque la maman recommence à avoir des relations sexuelles, elle ne peut pas allaiter et se faire caresser un sein ». Et vous suggérez d'arrêter le sein dans le courant du 3ème mois. D'où sort donc cette idée que le rapport sexuel entre l'homme et la femme décide du sevrage de l'enfant ? Le sein nourricier et le sein sexué ne se contredisent pas : ce sont deux fonctions qui ne se font pas dans le même temps. En Suède, plus de 50 % des femmes nourrissent au sein au-delà de 6 mois. En Norvège, elles sont 80 % à le faire à 6 mois, et 36 % à un an (1). En Grande-Bretagne, 13 % des femmes allaitent encore à 9 mois (1). A vous écouter, toutes ces femmes-là, qui vivent dans notre culture occidentale, seraient névrosées et n'auraient pas de sexualité ? Allons donc ! Vos propos sont démesurés, sans nuance et surtout sans fondement. Plus loin dans vos propos, les bras m'en tombent : vous signifiez à l'enfant que « les seins sont des jouets pour papa et maman, et lui il a sa voiture ». Quelle piètre idée de la femme vous communiquez à cet enfant ? Pauvres seins qui seront plus tard brusqués comme le sont souvent les petites voitures des bambins ! Et si l'enfant est une fille, quelle piètre idée vous lui donnez de sa future féminité ? Je comprends que vous vouliez déculpabiliser les mères qui utilisent le biberon et je suis en plein accord avec vous lorsque vous dites : « une femme qui refuse d'allaiter, on doit la respecter ». Mais est-ce donc une raison pour culpabiliser la femme qui allaite ? En France, il n'y a pas de « culture » de l'allaitement, y compris chez les professionnels de santé. Trop de femmes sont mal informées ou découragées d'allaiter à cause du manque de soutien et du manque d'informations justes et objectives. Déjà les jeunes mères perdent confiance dans leurs capacités et dans la physiologie à cause d'une médicalisation souvent abusive de la grossesse. Elles perdent encore plus confiance en elles quand elles « ratent » leur allaitement : elles se croient responsables, alors que c'étaient les informations autour d'elles qui étaient erronées. Avec vos propos, vous les culpabilisez un peu plus. Alors de grâce, revenons à des choses simples, sans passion et sans projection personnelle : - L'allaitement maternel au sein est un sujet de santé publique, tant les bienfaits pour l'enfant et pour la mère sont importants et « scientifiquement » prouvés. C'est pourquoi l'OMS « recommande une alimentation au sein exclusive pendant 6 mois, puis l'introduction d'aliments complémentaires avec la poursuite de l'allaitement jusqu'à 2 ans ou plus » (54ème Assemblée mondiale de la Santé). La plupart des Sociétés de Pédiatrie dans le Monde ont adopté ces recommandations. En France, l'ANAES a étudié la mise en oeuvre de l'allaitement maternel et sa poursuite jusqu'à au moins 6 mois. - Par ailleurs, replaçons l'allaitement maternel dans un contexte plus global de norme biologique et anthropologique. Comme l'écrit Mr le Professeur SOULE, « l'allaitement au sein constitue une fonction humaine essentielle qui a assuré la pérennité de l'espèce et qui engage profondément la mère dans une relation très particulière à son nourrisson, avec une part biologique et instinctuelle fondamentale. Décider de s'en priver, d'en priver le bébé n'est donc pas aussi anodin ou atonal que certains le disent [.]. Ne devons-nous pas considérer l'allaitement au biberon comme une situation expérimentale ?» - Le lait artificiel est déchargé d'une part des interactions biologiques et fantasmatiques qu'offre l'allaitement maternel au sein. - Le sein appartient à la mère et c'est à elle à décider du sens qu'elle lui donne et à qui elle veut bien l'attribuer. - Enfin, le rôle du soignant est d'aider, d'accompagner, et non pas de juger. Dans l'espoir de vous avoir fait pressentir le sens de mon indignation, et avec mes remerciements pour votre bienveillante attention, je vous prie de croire, Monsieur, à l'expression de mes respectueuses salutations. Dr Marc PILLIOT Président de la CoFAM Président de L'ENVOL Pédiatre à la Clinique Saint-Jean de Roubaix 2ème maternité en France à avoir obtenu le Label « Ami des Bébés » décerné par l'OMS et l'UNICEF

Tout à fait d'accord avec la lettre ouverte au Pr Marcel RUFO. Quellle désastreuse image de la pédopsychiatrie nous donne ce monsieur ! Heureusement qu'il n'exerce pas de responsabilités à l'OMS... " Quand une femme refuse d'allaiter, on doit la respecter " jusque là je suis tout à fait d'accord mais.. je rajouterais volontiers dans la phrase suivante : Quand une femme française décide d'allaiter malgré toutes les bétises qu'elle peut entendre autour d'elle, il faut la féliciter, l'encourager et la conseiller du mieux possible (d'où l'importance des associations de promotion de l'allaitement maternel...) ! Enfin, pourquoi serait-ce aux médecins de définir la durée de l'allaitement ? C'est le choix de la maman de débuter et aussi d'arrêter l'allaitement. J'espère qu'on va s'abstenir de faire intervenir la justice dans ce débat car sinon notre pays risquerait de glisser très dangereusement vers le totalitarisme ! Bien pédiatriquement vôtre Christian HUBER

extraits du groupe de discussion des pédiatres francophones sur internet 

PÉDIATRIE (sites utiles):

http://www.pediatres-alsace.com  (site des pédiatres d'Alsace)

http://www.pediasite.com (annuaire des sites pédiatriques francophones)

http://www.pediatrie.be/abcd%20.htm  (abécédaire de pédiatrie ou "comment éviter les grosses erreurs" en pédiatrie...)

http://www.ptitclic.net (pour tous les enfants du monde, de 7 à 77 ans...)

http://www.ethnokids.com/ (échanges scolaires Nord-Sud sur le web)

http://www.apel.asso.fr (association de parents d'élèves de l'enseignement catholique)

http://www.grandiravecsesenfants.com (association de parents d'élèves)

http://fmss.multimania.com/html/cadre.htm (Faculté de Médecine de Libreville)

http://www-ulpmed.u-strasbg.fr/medecine/ (Faculté de Médecine de Strasbourg)

http://perso.wanadoo.fr/pfersdorff.pediatre/ (neuf pédiatres de Strasbourg)

http://perso.wanadoo.fr/laurence.neimann/ (site du Dr Neimann, C.H.U. de Nancy)

http://perso.netinfo.fr/Lecourt/pediatrie.html (site du Dr Lecourt, Gravelines)

http://www.caducee.net (information médicale)

http://www.medisite.fr/ (information médicale)

http://www.atmedica.com (information médicale)

http://www.jim.fr (information médicale)

http://www.esculape.com (information médicale)

http://piedbot.free.fr. (pieds bots)

musique :  hakuna matata

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